Older age, male sex, and non-white race have been reported to be risk factors for COVID-19 mortality. Few studies have explored how these intersecting factors contribute to COVID-19 outcomes. This study aimed to compare demographic characteristics and trends in SARS-CoV-2 admissions and the health care they received. Hospital admission data were collected through DATCOV an active national COVID-19 surveillance programme. Descriptive analysis was used to compare admissions and deaths by age, sex, race, and health sector as a proxy for socio-economic status. COVID-19 mortality and healthcare utilisation were compared by race using random effect multivariable logistic regression models. On multivariable analysis, black African patients (adjusted OR [aOR] 1.3, 95% confidence interval [CI] 1.2, 1.3), coloured patients (aOR 1.2, 95% CI 1.1, 1.3), and patients of Indian descent (aOR 1.2, 95% CI 1.2, 1.3) had increased risk of in-hospital COVID-19 mortality compared to white patients; and admission in the public health sector (aOR 1.5, 95% CI 1.5, 1.6) was associated with increased risk of mortality compared to those in the private sector. There were higher percentages of COVID-19 hospitalised individuals treated in ICU, ventilated, and treated with supplemental oxygen in the private compared to the public sector. There were increased odds of non-white patients being treated in ICU or ventilated in the private sector, but decreased odds of black African patients being treated in ICU (aOR 0.5; 95% CI 0.4, 0.5) or ventilated (aOR 0.5; 95% CI 0.4, 0.6) compared to white patients in the public sector. These findings demonstrate the importance of collecting and analysing data on race and socio-economic status to ensure that disease control measures address the most vulnerable populations affected by COVID-19. SIGNIFICANCE: • These findings demonstrate the importance of collecting data on socio-economic status and race alongside age and sex, to identify the populations most vulnerable to COVID-19. • This study allows a better understanding of the pre-existing inequalities that predispose some groups to poor disease outcomes and yet more limited access to health interventions. • Interventions adapted for the most vulnerable populations are likely to be more effective. • The national government must provide efficient and inclusive non-discriminatory health services, and urgently improve access to ICU, ventilation and oxygen in the public sector. • Transformation of the healthcare system is long overdue, including narrowing the gap in resources between the private and public sectors.

Objective To investigate the effect of abstention from breastfeeding, for an hour before and after each vaccination, on the immune responses of infants to two doses of rotavirus vaccine. Methods In Soweto, South Africa, mother–infant pairs who were uninfected with human immunodeficiency virus (HIV) were enrolled as they presented for the “6-week” immunizations of the infants. Each infant was randomly assigned to Group 1 – in which breastfeeding was deferred for at least 1 h before and after each dose of rotavirus vaccine – or Group 2 – in which unrestricted breastfeeding was encouraged. Enzyme-linked immunosorbent assays were used to evaluate the titres of rotavirus-specific IgA in samples of serum collected from each infant immediately before each vaccine dose and 1 month after the second dose. Among the infants, a fourfold or greater increase in titres of rotavirus-specific IgA following vaccination was considered indicative of seroconversion. Findings The evaluable infants in Group 1 (n = 98) were similar to those in Group 2 (n = 106) in their baseline demographic characteristics and their pre-vaccination titres of anti-rotavirus IgA. After the second vaccine doses, geometric mean titres of anti-rotavirus IgA in the sera of Group-1 infants were similar to those in the sera of Group-2 infants (P = 0.685) and the frequency of seroconversion in the Group-1 infants was similar to that in the Group-2 infants (P = 0.485). Conclusion Among HIV-uninfected South African infants, abstention from breastfeeding for at least 1 h before and after each vaccination dose had no significant effect on the infants’ immune response to a rotavirus vaccine.

Resumen Objetivo Investigar el efecto de la abstención de la lactancia materna, una hora antes y después de cada vacuna, en las respuestas inmunes de los lactantes a dos dosis de la vacuna contra el rotavirus. Métodos En Soweto, Sudáfrica, se inscribieron parejas de madres-bebés que no estaban infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), ya que se sometieron a las inmunizaciones de «seis semanas» de los lactantes. Se asignó al azar a cada niño al Grupo 1 – en el cual se aplazó la lactancia materna al menos 1 hora antes y después de cada dosis de la vacuna contra el rotavirus – o al Grupo 2 – en el cual se fomentó la lactancia sin restricciones. Se utilizaron ensayos de inmunoadsorción enzimática para evaluar los títulos de IgA específica de rotavirus en muestras de suero recogidas de cada lactante inmediatamente antes de cada dosis de vacuna y 1 mes después de la segunda dosis. Entre los lactantes, un incremento cuádruple o mayor en los títulos de IgA específica de rotavirus tras la vacunación se consideró indicativo de seroconversión. Resultados Las características demográficas de base y los títulos de vacunación previa de la IgA antirrotavirus de los lactantes evaluables del Grupo 1 (n = 98) fueron similares a los del Grupo 2 (n = 106). Tras la segunda dosis de la vacuna, los títulos de la media geométrica de la IgA antirrotavirus en los sueros de los lactantes del Grupo-1 eran similares a los de los sueros de los lactantes del Grupo-2 (P = 0,685) y la frecuencia de la seroconversión en los lactantes del Grupo-1 fue similar a la de los lactantes del Grupo-2 (P = 0,485). Conclusión Entre los lactantes sudafricanos infectados por el VIH, la abstención a la lactancia materna durante al menos 1 hora antes y después de cada dosis de la vacuna no tuvo efectos importantes en la respuesta inmune de los lactantes a la vacuna contra el rotavirus.

Résumé Objectif Étudier l'effet de l'abstention d'allaitement, une heure avant et après chaque vaccination, sur les réactions immunitaires des nourrissons à deux doses de vaccin contre le rotavirus. Méthodes À Soweto, en Afrique du Sud, des couples mère-enfant non infectés par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) ont été inscrits à cette étude, alors qu'ils se présentaient pour les vaccinations des nourrissons de 6 semaines. Chaque enfant a été placé au hasard dans le groupe 1 – au sein duquel l'allaitement était reporté au moins d'une heure avant et après chaque dose de vaccin contre le rotavirus - ou dans le groupe 2 - au sein duquel l'allaitement sans restriction a été encouragé. Des dosages immuno-enzymatiques ont été utilisés pour évaluer les titres d'IgA spécifiques du rotavirus dans des échantillons de sérum prélevés chez chaque enfant immédiatement avant chaque dose de vaccin et un mois après la deuxième dose. Chez les nourrissons, une augmentation par 4 ou plus des titres d'IgA spécifiques du rotavirus après la vaccination a été considérée comme une indication de séroconversion. Résultats Les nourrissons évaluables du groupe 1 (n = 98) étaient similaires à ceux du groupe 2 (n = 106) en ce qui concernaient leurs caractéristiques démographiques de base et leurs titres d'IgA anti-rotavirus avant la vaccination. Après les deuxièmes doses de vaccin, les titres moyens géométriques d'IgA anti-rotavirus du sérum des nourrissons du groupe 1 étaient semblables à ceux du sérum des nourrissons du groupe 2 (P = 0,685), et la fréquence de séroconversion des nourrissons du groupe 1 était semblable à celle des nourrissons du groupe 2 (P = 0,485). Conclusion Chez les nourrissons non infectés par le VIH en Afrique du Sud, l'abstention d'allaitement pendant au moins une heure avant et après chaque dose de vaccination n'a eu aucun effet significatif sur la réaction immunitaire des nourrissons à un vaccin contre le rotavirus.

ENDORSEMENT: South African Thoracic Society, South African Society of Paediatric Infectious Diseases, United South African Neonatal Association. OBJECTIVE: To develop and publish a guideline for doctors managing acute viral bronchiolitis, because this condition is extremely common in South Africa, it is responsible for significant morbidity in the population, and subsequently a great deal of patient and parental distress, and the disease is costly, since many children are unnecessarily subjected to investigations and treatment strategies that are of no proven benefit. The main aims of the guideline are to promote an improved standard of treatment based on understanding of the disease and its management, and to encourage costeffective and appropriate management. EVIDENCE: A detailed literature review was conducted and summarised into this document by a selected working group of paediatricians from around the country. RECOMMENDATIONS: These include the appropriate diagnostic and management strategies for acute viral bronchiolitis.

Pneumonia is a major cause of childhood mortality and morbidity. Streptococcus pneumoniae is the most important bacterial pathogen causing pneumonia in children. The HIV epidemic has increased the burden and severity of childhood pneumococcal pneumonia and invasive disease fortyfold. Pneumococcal conjugate vaccine (PCV) is a highly effective intervention to reduce invasive pneumococcal disease and pneumonia. Studies evaluating a 9-valent PCV in South Africa and The Gambia reported a 72 - 77% reduction in vaccine-serotype-specific invasive disease in vaccinated children. As many of the pneumococcal serotypes associated with antibiotic resistance are included in PCV, vaccination has also been associated with a reduction in antimicrobial-resistant invasive disease. PCV may also reduce childhood mortality, especially in places with limited access to health care, as shown in Gambian study in which PCV reduced childhood mortality by 16%. In addition to the direct effects of PCV, there is a substantial reduction in disease burden through indirect protection of non-vaccinated populations. PCV is immunogenic in HIV-infected children and provides protection against invasive disease or pneumonia in a substantial number of children. Although the efficacy of PCV for prevention of invasive disease or pneumonia is lower in HIV-infected compared to -uninfected children, the overall burden of disease prevented is much greater in HIV-infected children because of the higher burden of pneumococcal disease in these children. Consequently, vaccine-preventable invasive disease is almost 60 times higher in HIV-infected compared to -uninfected children, while the reduction in pneumonia in HIV-infected children is 15 times greater. However, the long-term efficacy of PCV wanes in HIV-infected children who are not taking antiretroviral therapy, and booster doses are probably indicated. Although there is concern about the potential for replacement disease due to non-vaccine serotypes, a substantial and sustained reduction in invasive disease has occurred overall in populations with widespread childhood immunisation. Routine childhood immunisation is now the standard of care in most developed countries. However, PCV is much less accessible to children in developing countries due to cost and availability. Cost-effectiveness analysis indicates that use of PCV is potentially highly cost-effective, at tiered pricing, even in very low-income countries. Widespread availability and vaccination with PCV is urgently needed for all children under 2 years of age in South Africa. In addition, the use of PCV for all HIV-infected children under 9 years should be prioritised.

For more than 30 years, vaccines have played an important part in pneumonia prevention. Recent advances have created opportunities for further improving child survival through prevention of childhood pneumonia by vaccination. Maximizing routine immunization with pertussis and measles vaccines, coupled with provision of a second opportunity for measles immunization, has rapidly reduced childhood deaths in low-income countries especially in sub-Saharan Africa. Vaccines against the two leading bacterial causes of child pneumonia deaths, Haemophilus influenzae type b (Hib) and Streptococcus pneumoniae (pneumococcus), can further improve child survival by preventing about 1 075 000 child deaths per year. Both Hib and pneumococcal conjugate vaccines have proven safety and effectiveness for prevention of radiologically confirmed pneumonia in children, including in low-income and industrializing countries. Both are recommended by WHO for inclusion in national programmes, and, at sharply tiered prices, these vaccines generally meet international criteria of cost-effectiveness for low-income countries. Vaccines only target selected pneumonia pathogens and are less than 100% effective, so they must be complemented by curative care and other preventative strategies. As part of a comprehensive child survival package, the particular advantages of vaccines include the ability to reach a high proportion of all children, including those who are difficult to reach with curative health services, and the ability to rapidly scale up coverage with new vaccines. In this review, we discuss advances made in optimizing the use of established vaccines and the potential issues related to newer bacterial conjugate vaccines in reducing childhood pneumonia morbidity and mortality.

Durante más de 30 años las vacunas han sido un arma fundamental para la prevención de la neumonía. Algunos progresos recientes han brindado nuevas oportunidades para seguir mejorando la supervivencia infantil previniendo la neumonía en la niñez mediante vacunación. La optimización de la inmunización sistemática con las vacunas antitosferinosa y antisarampionosa, unida a la implementación de una segunda oportunidad para la inmunización contra el sarampión, ha reducido rápidamente la mortalidad en la niñez en los países de ingresos bajos, sobre todo del África subsahariana. Las vacunas contra las dos causas bacterianas principales de muerte por neumonía en la infancia, Haemophilus influenzae tipo b (Hib) y Streptococcus pneumoniae (neumocócico), pueden mejorar aún más la supervivencia infantil previniendo alrededor de 1 075 000 defunciones infantiles cada año. Las vacunas conjugadas contra Hib y contra el neumococo han demostrado su seguridad y eficacia en la prevención de la neumonía confirmada radiológicamente en los niños, tanto en los países de bajos ingresos como en los nuevos países industrializados. La OMS recomienda la inclusión de ambas en los programas nacionales, y a precios fuertemente escalonados estas vacunas satisfacen en general los criterios internacionales de costoeficacia para los países de ingresos bajos. Las vacunas actúan sólo contra algunos de los agentes patógenos causantes de neumonía y su eficacia es inferior al 100%, de modo que requieren como complemento atención curativa y otras estrategias de prevención. Componente de un paquete integral de supervivencia infantil, las vacunas presentan como ventajas particulares la posibilidad de dar alcance a un alto porcentaje de niños, incluidos aquellos a los que los servicios de salud curativos sólo consiguen llegar con grandes dificultades, y la posibilidad de expandir rápidamente la cobertura con vacunas nuevas. En este análisis consideramos los avances logrados para optimizar el uso de las vacunas establecidas y las cuestiones que pueden plantear las nuevas vacunas antibacterianas conjugadas en lo tocante a reducir la morbilidad y la mortalidad infantiles por neumonía.

Depuis plus de 30 ans, les vaccins jouent un rôle important dans la prévention de la pneumonie. Des progrès récents ont généré des opportunités d'améliorer encore la survie des enfants à travers la prévention par la vaccination des pneumonies infantiles. La délivrance au plus grand nombre possible des vaccinations anticoquelucheuse et antirougeoleuse systématiques, associée à l'offre d'une seconde opportunité de vaccination contre la rougeole, ont permis de réduire rapidement la mortalité chez l'enfant dans les pays à faible revenu, et notamment en Afrique subsaharienne. Les vaccins contre les deux principales causes de mortalité infantile par pneumonie, à savoir les bactéries Haemophilus influenzae type b (Hib) et Streptococcus pneumoniae (pneumocoque), peuvent permettre d'accroître encore la survie des enfants, en prévenant environ 1 075 000 décès infantiles par an. Les vaccins anti-Hib et antipneumococcique conjugués ont tous deux fait la preuve de leur innocuité et de leur efficacité dans la prévention des pneumonies radiologiquement confirmées chez l'enfant, et notamment dans les pays à faible revenu et en cours d'industrialisation. L'OMS recommande d'introduire dans les programmes nationaux de vaccination ces deux vaccins qui, moyennant une forte modulation de leur prix, remplissent généralement les critères internationaux de rapport coût/efficacité pour les pays à faible revenu. Toutefois, ils visent sélectivement certains pathogènes à l'origine de pneumonies et ne sont pas efficaces à 100 %, de sorte qu'ils doivent être complétés par des soins curatifs et par d'autres stratégies de prévention. Dans le cadre d'un ensemble complet d'interventions pour la survie de l'enfant, ces vaccins offrent l'avantage de pouvoir atteindre une forte proportion des enfants, y compris ceux difficiles à toucher par les services de santé curatifs, et de permettre un élargissement rapide de la couverture des nouveaux vaccins. Dans cette étude, nous examinons les progrès réalisés vers un usage optimal des vaccins établis et les problèmes que pourrait soulever l'utilisation de vaccins antibactériens conjugués plus récents pour réduire la morbidité et la mortalité par pneumonie chez l'enfant.

BACKGROUND: Although radiological pneumonia is used as an outcome measure in epidemiological studies, there is considerable variability in the interpretation of chest radiographs. A standardized method for identifying radiological pneumonia would facilitate comparison of the results of vaccine trials and epidemiological studies of pneumonia. METHODS: A WHO working group developed definitions for radiological pneumonia. Inter-observer variability in categorizing a set of 222 chest radiographic images was measured by comparing the readings made by 20 radiologists and clinicians with a reference reading. Intra-observer variability was measured by comparing the initial readings of a randomly chosen subset of 100 radiographs with repeat readings made 8-30 days later. FINDINGS: Of the 222 images, 208 were considered interpretable. The reference reading categorized 43% of these images as showing alveolar consolidation or pleural effusion (primary end-point pneumonia); the proportion thus categorized by each of the 20 readers ranged from 8% to 61%. Using the reference reading as the gold standard, 14 of the 20 readers had sensitivity and specificity of > 0.70 in identifying primary end-point pneumonia; 13 out of 20 readers had a kappa index of > 0.6 compared with the reference reading. For the 92 radiographs deemed to be interpretable among the 100 images used for intra-observer variability, 19 out of 20 readers had a kappa index of > 0.6. CONCLUSION: Using standardized definitions and training, it is possible to achieve agreement in identifying radiological pneumonia, thus facilitating the comparison of results of epidemiological studies that use radiological pneumonia as an outcome.

OBJETIVO: Aunque la neumonía radiológica se usa en estudios epidemiológicos como medida de resultado, se observa una considerable variabilidad en la interpretación de las radiografías torácicas. Un método estandarizado de identificación de la neumonía radiológica facilitaría la comparación de los resultados de los ensayos de vacunas y los estudios epidemiológicos sobre la neumonía. MÉTODOS: Un grupo de trabajo de la OMS elaboró definiciones de neumonía radiológica. Para medir la variabilidad interobservadores en la tarea de clasificar un conjunto de 222 imágenes de radiografías torácicas, se procedió a comparar las lecturas realizadas por 20 radiólogos y clínicos frente a una lectura de referencia. La variabilidad intraobservador se midió comparando las lecturas iniciales de un subconjunto de 100 radiografías seleccionadas al azar con las repeticiones de esas lecturas al cabo de entre 8 y 30 días. RESULTADOS: De las 222 imágenes, 208 se consideraron interpretables. La lectura de referencia clasificó el 43% de las imágenes como indicativas de consolidación alveolar o derrame pleural (criterio principal de valoración de la existencia de neumonía); la proporción así clasificada por los 20 lectores de las imágenes osciló entre el 8% y el 61%. Comparando con la lectura de referencia, 14 de los 20 lectores presentaron una sensibilidad y especificidad > 0,70 en la identificación de los criterios principales de neumonía; 13 de los 20 lectores presentaron un índice kappa > 0,6 en comparación con la lectura de referencia. Para las 92 radiografías consideradas interpretables entre las 100 imágenes usadas para determinar la variabilidad intraobservador, 19 de los 20 lectores presentaron un índice kappa > 0,6. CONCLUSIÓN: Usando definiciones y adiestramiento normalizados, es posible acordar un procedimiento para identificar la neumonía radiológica, y facilitar así la comparación de los estudios epidemiológicos que usan ese signo como resultado.

OBJECTIF: Bien que la pneumonie radiologique soit utilisée comme critère de jugement dans les études épidémiologiques, on relève une variabilité considérable dans l'interprétation des radiographies pulmonaires. Une méthode standardisée pour l'identification des pneumonies radiologiques faciliterait la comparaison des résultats des essais vaccinaux et des études épidémiologiques concernant la pneumonie. MÉTHODES: Un groupe de travail de l'OMS a mis au point des définitions de la pneumonie radiologique. Il a évalué la variabilité interobservateur dans le classement d'une série de 222 clichés radiographiques des poumons, en comparant les lectures faites par 20 radiologues et cliniciens à une lecture de référence. Il a mesuré cette variabilité par comparaison des premières lectures d'une sous-série de 100 radiographies choisies de manière aléatoire avec les nouvelles lectures réalisées 8 à 30 jours plus tard. RÉSULTATS: Parmi les 222 clichés, 208 ont été considérés comme interprétables. La lecture de référence a classé 43 % de ces radiographies comme présentant une consolidation alvéolaire ou un épanchement pleural (critère d'évaluation primaire : pneumonie), tandis que la proportion de clichés classés dans cette catégorie par les 20 lecteurs allait de 8 à 61 %. Si l'on utilise la lecture de référence comme étalon, 14 des 20 lecteurs ont fait preuve d'une sensibilité et d'une spécificité > 0,70 dans l'identification du critère d'évaluation primaire, à savoir la pneumonie. Treize des 20 lecteurs obtenaient un coefficient kappa > 0,6 par rapport à la lecture de référence. Concernant la lecture des 92 radiographies jugées interprétables parmi les 100 clichés utilisés pour évaluer la variabilité interobservateur, on a déterminé un coefficient kappa > 0,6 pour 19 des 20 lecteurs. CONCLUSION: En recourant à des définitions et à une formation standardisées, il est possible de parvenir à un accord dans l'identification de la pneumonie radiologique, ce qui facilite la comparaison des résultats des études épidémiologiques utilisant la pneumonie radiologique comme critère de jugement.